Aula de Acne Prof Clarissa

3o. Modulo IPEMED SP6 Dermato Profa. Clarissa Carvalho draclarissasc@hotmail.com (35) 3623-4211 (35) 9188-2227 07/01/2012 ACNE TODA AULA SERA SEGUIDA DE PROVA-TESTE Acne vulgar ou juvenil Acomete ambos os sexos, inicia na puberdade, aeta o emocional. Afecção dos foliculos pilossebaceos da face e região posterior do tórax. Glândula sebácea hipertrofiada e pelo fino rudimentar. Tendência hereditária autossomica dominante, tamanho das glândulas, atividade na puberdade e queratinizacao anômala. Ambos os pai tem acne, chance de 50% dos filhos terem acne. Disturbio de qeratinizacao folicular, obst do orifício folicular (microcomedo). Aumento dos corneocitos (cel queratinizadas)- comedo fechado (cravo branco). Corneocitos mais sebo = comedo aberto ou cravo preto O desenvolvimento das g. sebáceas ocorre pela ação dos androgenos- testosterona e derivados. A hipersecrecao das g. Mas eclosão da acne : aumento dos androgenos circulantes (SAHA), por acao periférica dos androgenos - a pele acneica transforma a testosterona em deidrotestosterona (hormonio ativo) em taxa superior apele normal - tto: administrar estrogeno em altas doses, ou antiandrogeno como ciproterona (age nos receptores androgenos da g. sebácea). Propinibacterium acnes : porcao profunda do foliculo - hidrólise dos TGL do sebum - liberação de ac graxos - irritação da parede folicular - rompimento + proliferação de microrganismos - processo inflamatório dermico. Porcao superficial do foliculo ha Staphylococcus epidermidis que agrava o quadro, o Ptyrosporum furfur não tem um papel patogênico na acne. Fatores agravantes : tensão emocional, período menstrual. Alimento ????????? (ultima revisão em 2005 não tem relação conclusiva). Quadro clinico polimorfo Classificação 1- Acne comedonica ou grau 1 - comedos, algumas papulas e raras pústulas. Presenca de microcomedos (não visível - só histopatologico), comedo fechado (similar millium - massa asbranquicada), comedo aberto (corneocitos + sebum + P. acnes - cor escura é devido a presença de melanina - luz wood - cor vinho pela produção porfirina pelo P. acnes). Pode usar adapaleno (Adapel - Medley), é fotossensibilizante, aplicar a noite e fazer limpeza de pele. Acne grau 2 - Papulo pustulosa. Pustulas e seborréia sempre presentes. Tem cicatrizes, e enquanto estiver em uso de isotretinoina não pode tratar cicatriz, somente dois meses apos parar com isotretinoina. Usar tretinoina 0,05% (Vitacid), vai desgastar a lesão, ficar um pouco mais fina, por dois meses, e então fazer peeling, CO2. Se a cicatriz for muito profunda infiltrar anestésico, entrar com agulha rosa na derme, romper a trabecula. Esteticistas fazem peeling de cristal, mas não podem aprofundar. O dermato pode chegar ao ponto de "orvalho sangrento", passar peeling de Jessner e depois acido retinoico a 10%.Em cima da cicatriz pode tb usar ATA 50%. Acne grau 3 - Nodulo-abscedens ou nódulo cística - presença de nódulos furunculoides (staphylococcus e streptococcus) Acne Conglobata ou 4 - Abscessos e fistulas, foma grave, mais comum em homens, inicio tardio, pode não ter tido acne previa. Staphylococcus tem papel importante. Lesões queilodianas, e formam bridas. A predisposição para queloides pode ser genética ou a própria acne pode causar. Acne fulminas ou grau 5 ao acne ulcerativa febril aguda - rara. Predileção dorso e tronco. Acne nódulo-abscedente ou conglobata com febre, leucocitose, poliartralgia, eritema inflamatorio ou necrose e hemorragia em algumas lesões (histo - vasculite leucocitoclastica). Exclusiva sexo masculino. Só pode fechar diagnostico de grau cinco se tiver acometimento sistêmico. É mandatário internar, entrar com antibiótico e só depois entrar com isotretinoina. O antibiótico de escolha é cefalexina, mas se estiver internado é oxacilina. O antibiótico que não pode tomar de jeito nenhum com isotretinoina é a tetraciclina. Algumas vezes é necessário entrar com corticoide oral para diminuir um pouco o processo inflamatório. ACNE Melanodermia e cicatrizes residuais : fototipos 3 e 4. Manchas provocadas peo traumatismo. Cicatrizes minimas a marcas indeléveis - depressões, bridas de fibrose e lesões queloidiformes. Acne Diagnostico diferencial com rosácea Acne grau I: somente tópico: tretinoina a 0,05% somente a noite OU acido azelaico 20%, uma a duas vezes ao dia. A professora usa o adapaleno. A tretinoina é o Vitacid, ou o Vitanol. Não esquecer que a tretinoina é fotossensibilizante. Acne grau II : tópico - eletivo = peroxido 2,5 a 10% associado ou não a ATB - clindamicina a 1% ou eritromicina 2 a 4 %. Tto oral (se for necessario) : 1o. Tetraciclina 500 mg 2x ao dia ,, (eritromicina 500m 2x ao dia / azitromicina pulso 500 mg, 30 minutos antes ou 2 h após as refeições, limeciclina 150 - 300 mg/ dia, minociclina ou doxiciclina 100 mg/ dia, sulfa-trimetroprim 800-1600 mg 2x ao dia - durante ou apos as refeições) melhora discreta nos dois primeiros meses. Melhora maior 80%, reduzir a dose. Se não tiver pústula não precisa ATB. Ou entra com ATB, reavalia apos um mês, senão tiver mais pústula, retira ATB. Isso tópico, tem clindoxil gel (peroxido + clindamicina), tem Vitacid Acne (clindamicina + tretinoina). Tem o Epiduo (adapaleno + peroxido), como não tem ATB na formula, pode ser usado apos o ATB, mas é bem irritante, iniciar 3 x por semana e depois conforme a tolerância do paciente, aumentar para todos os das. O peroxido deixa as roupas amareladas, mancha fronhas, toalhas. Se tiver resistência, entrar com isotretinoina. Gestação: nunca tetraciclina. Usar Usar estearato eritromicina (nunca estolato) Resistencia: isotretinoina. Usar sabonete : effaclar (caro), ou protex para os mais pobre, ou Soapex, ou dermotivin (Gauderma). Se for manipulado, colocar hamamelis a 3%, em sabonete liquido. Só usar sabonete de enxofre ou acido salicilico se a pele estiver muito oleosa. Usar protetor solar.. Usar gel creme porque senão a pele vai ficar muito seca. Tem da Nivea, da Loreal, da Episol.. Sempre FPS 30. Mais do que isso pode aumentar a oleosidade da pele. Quanto maior o fator de proteção, mais produtos químicos vao na formula e pode instabilizar a formula. N caso de melasma ou ca de pele, ai vai compensar prescrever o FPS maior. Os FPS oil free não sao vantegem e tb podem aumentar a oleosidade da pele. Nivea, sundown e loreal sao mais baratos. Minesol active é o melhor, mas é caro , 60 reais. O Anthelius AE (La Roche Posay) é o que da menos acne, e tem o AC que é mais fluido, mas é caro. Existe o Normalize,, da Ada Tina (toda linha tem o perfume Christian Dior), custa 90 reais. Manutenção Sabonetes: Dermotivin, Efafclar, sastid, salder-S, theracne Filtros solares em gel ou gel creme: Anthelios AE FPS 30 Normalize FPS 30 Episol gel Loreal solar FPS 30 gel creme Obs: a única medicação tópica que pode usar na gestante é o acido azelaico, e mesmo assim após o primeiro trimestre. Acne grau III, IV e V : Isotretinoina - cura da acne,\melhora aqualidade de vida do paciente e previne cicatrizes indleveis, ATB oral somente para complementacao terapêutica SOS. Isotretinoina é o acido 13 cis-retinoico derivado do retinol (vitamina A). Atua eletivamente sobre a glândula sebácea, diminui sebogenese e normaliza a queratinizacao folicular alterada. Dose de 1 a 1,5 mg/kg/dia com mínimo de 0,5mg/kg/dia em duas a três doses diárias durante ou apos as refeições, dose total de 120-150 mg/ kg, mínimo de 5 meses. Pode se administrada varias vezes sem qualquer incoveniente. Exemplo 60 kg de 30 a 90 mg/dia. Mas o paciente não vai tolerar a dose máxima por causa dos efeitos adversos. 30 mg/dia (0,5 mg/kg) 120mg x 60 (kg) = mínimo de 7200 mg (dose total) 7200 / 30 = 240 (dias) / 30 (dias) = 8 meses tto. 60mg/dia (1 mg/kg) ===== 4 meses tto, mas o máximo tolerado é 40 mg dia. Resseca a boca em 100% dos casos, a pele descama e fica eritematosa. Pode usar hidratante, mas especifico, o effaclar H. Manteiga de cacau nos lábios é essencial. Reavaliar após o primeiro mês, e depois bimestralmente. Durante o começo do tto com isotretinoina pode haver piora do tto. Se houver recidiva pode reiniciar o tto com isotretinoina após seis meses de ter acabado o tto. Como a vitamina A estimula muito o colageno, e a isotretinoina é precursora da vit A, e a isotretinoina fica dois meses no organismo, tem que aguardar dois meses para ttos estéticos. Tem Roacutan e Acnova (metade do preco). A isotretinoina é fornecida pela rede, mas mediante processo de alto custo. Tem que ir na vigilância sanitária e pedir receita de retinoide. Apos liberação da numeração da receita e fornecimento do modelo, ir na gráfica autorizada. Só tem comprimidos de 10 mg ou de 20 mg, então se o paciente tomar 40mg/dia, tem que liberar duas receitas de 20 mg cada. Alem a receita tem que ter o termo de consentimento. Tem termo de consentimento para homens, outro para mulheres acima de 55 anos, e outro para mulheres abaixo de 55 anos. Isso porque se a mulher estiver em idade fértil, tem que ter GARANTIA de que a mulher não ira engravidar. Melhor em uso de ACO, e mesmo assim fazer beta hCG todo mês. É teratogenico! Aguardar no mínimo seis meses após o tto para engravidar. Ate hoje \não houve nascimentos em uso isotretinoina, mas sim abortamento. NÃO pode de jeito nenhum ficar mais de 15 dias sem o medicamento, se ficar mais de15 dias, tem que começar o tto novamente! O termo de consentimento tem no site da anvisa ou os representantes comerciais dos medicamentos fornecem. Efeitos colaterais : teratogenicidade (é eliminada apos 1 mês e apos esse período põe ser administrada sem risco na gravidez), secura labial, queilite, secura nasal, ocular, prurido, eflúvio telogeno, dermatite asteatosica, mialgia, artralgia, cefaléia, obstipação intestinal, hipertensão benigna intracraniana (uso concomitante de tetraciclina). Depressao: não esta confirmada. Controle laboratorial: beta hCg mensal, HMG inicial, TGO, TGP, albumina serica, fosfatase alcalina, TAP - Inicial e 1 e 2 meses; colesterol e TG inicial, 1 e 2 meses e mensal, se alterado (colesterol acima de 300 mg e TG acima de 400 mg, interromper). ATB concomitante (exceto tetraciclina) - eritromicina 2 x / dia por 2-4 semanas acne III, IV SOS... SEMRE na V Passar maxidrat gel para aplicar no nariz, colírio fresh tears, bepantol ou ceralip para lábios. Prednisona 20 mg/dia - III e IV SOS e sempre na V (por um mês e depois fazer desmame). Usar sempre com ATB. Antiandrogenos : ciproterona 2 mg + etinil estradiol 0,035 mg (como ACO e síndrome SAHA). Diane, Selene. Tratamento Drenagem Abscessos : anestesia intradérmica, incisão bisturi. Esvaziar com cureta e aplicar ATA (30 a 50%) por 3 a 4 vezes. Limpeza com álcool e curativo compressivo. Peelings quimicos: acido alicilico, Jessner, azelaico, glicolico Subscisao Dermatoesfoliacao: cicatrizes profundas - melhora de ate 50% (centro cirúrgico anestesia local com sedação ou geral - recuperação da pele em 3-4 semanas, se sl 3 a 4 meses). Microesfoliacao: peeling de cristal - mai sessões Preenchimento - acido hialuronico Acnes Variantes Acne infantil ou neonatal : devido a androgenos maternos e mais tardiamente a androgenos das gonadas ou adrenais. Clinica: papulas e comedos, rara// papulo-pústulas. Local: dorso, malar e bochecha. Tto: tretinoina, adapaleno, peroxido e eritromicina tópica. Melhor: peroxido a 1% somente ou misturada com eritromicin a 2% (se tiver pústula). Acne androgena: SAHA - devido a produção excessiva de ndrogenos po SOP ou outra alteração endocrina. Diagnose: exame - testosterona livre, androstenediona, sulfato de dehidroepiandrosterona, FSH e PRL. ; US ovariano. TTO: isotretinoina oral + ACO, antiandrogenos - espironolactona 50-400 mg/dia associada a metformina (pacientes com resistência periférica a insulina - essa aumenta a produção de testosterona) 500 mg a 1,5 g/ dia, flutamida (não mais utilizada). Acne escoriada: mulheres, quadro psicossomático. TTo: eletivo: doxepina 30 a 150 mg/dia, máximo de 300 mg/dia (tranquilizante, sedante e antihistaminico) + avaliação psiquiátrica.