sábado, 14 de abril de 2012
quinta-feira, 1 de março de 2012
Histologia PeLe e Anexos
Extraido do site Dr. Charles
A pele é vital e o maior órgão do corpo humano, no adulto representa aproximadamente 16% do seu peso. Sua complexidade está associada aos vários tipos de tecidos presentes (epitelial, conectivo, nervoso, muscular e vascular). Há importante variação regional da sua espessura e da quantidade de anexos cutâneos, por exemplo, nas regiões palmoplantares é mais espessa e na face temos grande número de glândulas sebáceas. Podemos dividi-la em três camadas básicas que são a epiderme (mais superficial), a derme e a hipoderme (subcutâneo).
EPIDERME
A epiderme é um epitélio estratificado (mais de uma camada de células), pavimentoso (células achatadas), queratinizado e avascular.
A maioria das células (90%) são queratinócitos que durante seu processo de diferenciação formam células anucleadas e ricas em queratina na superfície da pele. Os 10% restantes são constituídos por melanócitos, células de Langerhans e de Merkel.
Os queratinócitos são arranjados em camadas contínuas e assim distribuídos da derme para superfície: camada basal (camada simples), espinhosa (5-15 camadas), granulosa (1-3 camadas) e a córnea (5-10 camadas). Em algumas áreas do corpo (região palmoplantar) há uma camada adicional, o estrato lúcido, que se localiza entre a camada granulosa e a córnea. A epiderme também contém a parte superficial das glândulas sudoríparas (acrossiringio) e a dos folículos pilosos (acrotriquio).
Queratinócitos
A morfologia dos queratinócitos varia conforme a camada que se localizam, na camada basal são colunares e cuboidais e apresentam grandes núcleos e citoplasmas basofílicos. Estão alinhados perpendicularmente na membrana basal e ancorados por estruturas especiais como os hemidesmossomos. Em circunstâncias normais o tempo de renovação epidérmica (queratinócitos) é de aproximadamente quatro semanas e as células da camada basal (células tronco) são as responsáveis pela regeneração da epiderme através da divisão mitótica.
Os queratinócitos da camada espinhosa ou de malpighi são poligonais, de núcleos centrais, citoplasmas eosinofílicos com expansões que contém filamentos de queratina (tonofilamentos). Ocasionalmente também podem ocorrer mitoses na camada espinhosa, pois há ocasionais células mães.
Na camada granulosa os queratinócitos apresentam-se achatados, com núcleo central e cheios de grânulos basófilos (queratohialinos). A espessura da camada granular em condições normais é proporcional à camada córnea.
Finalmente, há uma camada de células de orientação horizontal com citoplasmas repletos de queratina, que formam o estrato córneo. Todas as camadas da epiderme mostram variações, mas o estrato córneo, em particular, pode variar de fino (locais de flexão) até espesso (palmas e plantas), onde inclusive observamos a camada lúcida que é constituída de uma delgada lâmina de células eosinofílicas e translúcidas.
Melanócitos
São responsáveis pela síntese de melanina o principal pigmento da pele. Correspondem a cerca de 5% das células epidérmicas, localizam-se na camada basal e seus prolongamentos dendríticos transferem melanina para cerca de 36 queratinócitos. Há um melanócito para cada 4-10 queratinócito da camada basal. Há variação étnica da pigmentação que se deve a atividade do melanócito e não ao aumento do número destas células. Nas colorações de rotina (hematoxilina-eosina) os melanócitos aparecem na camada basal com núcleos basofílicos e citoplasmas claros, porém podem ser reconhecidos mais facilmente por colorações especiais que revelam melanina como a de Fontana-Masson ou por imunoistoquímica (anticorpos que reconhecem antígenos específicos) Melan-A, HMB-45 e S100.
Células de Langerhans
São células móveis e dendríticas responsáveis pela imunovigilância cutânea. Têm a função de captar, processar e apresentar os antígenos aos linfócitos T. Representam 3-6% de todas as células epidérmicas. Contém um marcador citoplasmático específico, os grânulos de Birbeck, que se originam do processo de endocitose. Na microscopia de luz as células de Langerhans podem ser demonstradas por técnicas histoenzimáticas como a ATPase e especialmente pela imunoistoquímica através do marcador CD1a.
Células de Merkel
Localizam-se na camada basal e unem-se aos queratinócitos por meio dos desmossomos. São mais freqüentes nos lábios e na pele das mãos e dos dedos.
Parecem ser receptores táteis, pois estão freqüentemente em contato com axônios sensoriais da derme através das suas junções de sinapse.
Podem ser facilmente reconhecidos na microscopia eletrônica pela presença de grânulos citoplasmáticos neurossecretores. Também podem ser evidenciados pela coloração especial de Uranafina e pela imunoistoquímica através dos seguinte marcadores: Citoqueratina Nº 20 (CK20), enolase neurônio específica, cromogranina, sinaptofisina e moléculas de adesão de células neurais (N-CAM).
Elementos de adesão intercelulares
São três os elementos principais que permitem a adesão de uma célula a outra: Citoqueratinas, Tonofibrilas e os Desmossomos.
As Citoqueratinas são proteinas sintetizadas pelos queratinócitos que vão se acumulando gradualmente no interior das células até a camada córnea. São essenciais na formação do citoesqueleto e dos desmossomos. A medida que o queratinócito se desenvolve outros tipos de citoqueratinas passam a ser formadas, por exemplo, na camada granulosa as citoqueratinas 1, 10, 6 e 16 e na camada espinhosa as citoqueratinas 5, 14 e 6b.
O Desmossomo ou mácula de adesão é uma estrutura complexa intracelular em forma de disco que é sobreposta a uma estrutura idêntica na célula adjacente. Proporcionam coesão intercelular por meio de atração eletrostática. A placa do desmossomo é constituída por várias cadeias protéicas (desmoplaquina e placoglobina) na qual estão inseridos os tonofilamentos e as ligações da transmembrana formados por desmogleínas.
Na microscopia eletrônica podemos observar as tonofilbrilas que são filamentos intermediários de queratina que se ligam as placas de desmossomos (attachment plates) aumentando a adesão celular.
Elementos de adesão dermoepidermicos
Zona de Membrana Basal ou Junção dermo-epidérmica
A região onde a epiderme e a derme se encontram contém inúmeras proteínas e está em constante estudo. A zona da membrana Basal engloba desde a membrana inferior do queratinócito basal até a derme superficial. Apresentam 3 regiões distintas: lâmina lúcida, lâmina densa e sublâmina densa.
A lâmina lúcida é a porção superior, cujos componentes principais são a laminina e a fibronectina, logo abaixo a lâmina densa forma o estrato principal da membrana basal que é formado principalmente por colágeno IV, na sublâmina densa a porção mais superior da derme papilar o componente principal é o colágeno VII.
Atravessando a zona de membrana basal encontramos fibrilas de ancoragem (colágeno VII) que se prendem aos hemidesmossomos (integrinas) e formam complexos de adesão dermoepidérmica e assim fixando a epiderme.
DERME
É o tecido conjuntivo onde se apóia a epiderme e une a pele ao tecido celular subcutâneao ou hipoderme. A derme apresenta espessura variável de acordo com a região observada. Sua superfície é irregular, observando-se saliências, as papilas dérmicas, que acompanham as reentrâncias correspondes da epiderme. As papilas aumentam a área de contato da derme com a epiderme, reforçando a união entre essas duas camadas. As papilas são mais freqüentes nas zonas sujeitas a pressões e atritos.
A derme é constituída por duas camadas, de limites poucos distintos: a papilar (superficial), e a reticular (mais profunda).
A camada papilar é delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo que forma as papilas dérmicas. Nesta camada foram descritas fibrilas especiais de colágeno, que se inserem por um lado da membrana basal e pelo outro penetram profundamente na derme. Essas fibrilas contribuem para prender a derme à epiderme.
A camada reticular é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso.
As duas camadas possuem fibras elásticas que dão elasticidade a pele.
A grande maioria da fibras dérmicas são de colágenos, principalmente os tipos I e III, responsáveis pelo mecanismo de resistência da pele.
As fibras elásticas são responsáveis pela propriedade retrátil da pele, pode ser visualizadas pela coloração especial (orceina). Na papila dérmica elas são finas e na derme reticular ficam mais espessas.
As fibras reticulínicas visualizadas com coloração especial de prata, consiste bioquimicamente em fibras de colágeno (tipos I e III) e fibronectina.
As macromoléculas encontradas entre as fibras e células dérmicas e mais abundantemente na papila dérmica e ao redor dos anexos cutâneos. Bioquimicamente são glicoproteínas e proteoglicanas (principal componente é ácido hialurônico). Essas substâncias não são visualizadas em exames de rotina, mas são coradas pela coloração especial (alcian blue).
Além dos vasos sanguíneos e linfáticos, e dos nervos, também, são
encontrados na derme as seguintes estruturas, derivadas da epiderme: folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudorípras.
As células da Derme
Os fibroblastos são as células fundamentais da derme que sintetizam colágeno e fibras elásticas, além do substrato de substância fundamental amorfa. Os fibrócitos são fibroblastos pequenos e quiescentes sem atividade metabólica óbvia e são encontrados em tecidos conectivos maduros.
Miofibroblastos são células derivadas dos fibroblastos e contém miofilamentos visíveis na microscopia eletrônica e expressa actina de músculo liso e mais raramente desmina.
Os dendrócitos dérmicos representam uma população heterogênea de células dendríticas mesenquimais, reconhecidas principalmente por imunoistoquímica. Existem pelo menos 2 tipos as que expressam o fator de coagulação XIIIa. Eles estão presentes em volta dos capilares em volta das papilas dérmicas
Os matócitos são células mononucleares originadas na medula óssea, são escassas e com distribuição perivascular e perianexial. Possui coloração metacromática com azul de toluidina e imuistoquimicamente pode ser identificada através dos aticorpos quimase e triptase. Como os melanócitos também expressam a proteína c-kit (CD117). Na microscopia eletrônica a membrana celular é vilosa e contém grânulos citoplasmáticos característicos.
HIPODERME
É formada por tecido conjuntivo frouxo, que une de maneira pouco firme a derme. É a camada responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas nas quais se apóia. Dependendo da região e do grau de nutrição do organismo, a hipoderme poderá ter uma camada variável de tecido adiposo que quando desenvolvida constitui o panículo adiposo. A panículo adiposo modela o corpo. É uma reserva de energia e proporciona proteção contra o frio.
Referências Bibliográficas
1) Azulay R D. Dermatologia. Guanabara Koogan, 2006 - 4ª ED.
2) Elder D Elenitsas R Johnson B Jr Ioffreda M Miller J J Miller III O F. Histopatologia da pele de Lever. Manole, 2001.
3) Phillip H McKee, J Eduardo Calonje and Scott R Granter. Pathology of the Skin. Elsevier, 005 (3rd ed).
4) Rochael M C. http://www.dermatopatologia.com.br
5) Sampaio S A P, Rivitti E A. Dermatologia. Artes Médicas, 2001.
Texto produzido em 1/03/2009
A pele é vital e o maior órgão do corpo humano, no adulto representa aproximadamente 16% do seu peso. Sua complexidade está associada aos vários tipos de tecidos presentes (epitelial, conectivo, nervoso, muscular e vascular). Há importante variação regional da sua espessura e da quantidade de anexos cutâneos, por exemplo, nas regiões palmoplantares é mais espessa e na face temos grande número de glândulas sebáceas. Podemos dividi-la em três camadas básicas que são a epiderme (mais superficial), a derme e a hipoderme (subcutâneo).
EPIDERME
A epiderme é um epitélio estratificado (mais de uma camada de células), pavimentoso (células achatadas), queratinizado e avascular.
A maioria das células (90%) são queratinócitos que durante seu processo de diferenciação formam células anucleadas e ricas em queratina na superfície da pele. Os 10% restantes são constituídos por melanócitos, células de Langerhans e de Merkel.
Os queratinócitos são arranjados em camadas contínuas e assim distribuídos da derme para superfície: camada basal (camada simples), espinhosa (5-15 camadas), granulosa (1-3 camadas) e a córnea (5-10 camadas). Em algumas áreas do corpo (região palmoplantar) há uma camada adicional, o estrato lúcido, que se localiza entre a camada granulosa e a córnea. A epiderme também contém a parte superficial das glândulas sudoríparas (acrossiringio) e a dos folículos pilosos (acrotriquio).
Queratinócitos
A morfologia dos queratinócitos varia conforme a camada que se localizam, na camada basal são colunares e cuboidais e apresentam grandes núcleos e citoplasmas basofílicos. Estão alinhados perpendicularmente na membrana basal e ancorados por estruturas especiais como os hemidesmossomos. Em circunstâncias normais o tempo de renovação epidérmica (queratinócitos) é de aproximadamente quatro semanas e as células da camada basal (células tronco) são as responsáveis pela regeneração da epiderme através da divisão mitótica.
Os queratinócitos da camada espinhosa ou de malpighi são poligonais, de núcleos centrais, citoplasmas eosinofílicos com expansões que contém filamentos de queratina (tonofilamentos). Ocasionalmente também podem ocorrer mitoses na camada espinhosa, pois há ocasionais células mães.
Na camada granulosa os queratinócitos apresentam-se achatados, com núcleo central e cheios de grânulos basófilos (queratohialinos). A espessura da camada granular em condições normais é proporcional à camada córnea.
Finalmente, há uma camada de células de orientação horizontal com citoplasmas repletos de queratina, que formam o estrato córneo. Todas as camadas da epiderme mostram variações, mas o estrato córneo, em particular, pode variar de fino (locais de flexão) até espesso (palmas e plantas), onde inclusive observamos a camada lúcida que é constituída de uma delgada lâmina de células eosinofílicas e translúcidas.
Melanócitos
São responsáveis pela síntese de melanina o principal pigmento da pele. Correspondem a cerca de 5% das células epidérmicas, localizam-se na camada basal e seus prolongamentos dendríticos transferem melanina para cerca de 36 queratinócitos. Há um melanócito para cada 4-10 queratinócito da camada basal. Há variação étnica da pigmentação que se deve a atividade do melanócito e não ao aumento do número destas células. Nas colorações de rotina (hematoxilina-eosina) os melanócitos aparecem na camada basal com núcleos basofílicos e citoplasmas claros, porém podem ser reconhecidos mais facilmente por colorações especiais que revelam melanina como a de Fontana-Masson ou por imunoistoquímica (anticorpos que reconhecem antígenos específicos) Melan-A, HMB-45 e S100.
Células de Langerhans
São células móveis e dendríticas responsáveis pela imunovigilância cutânea. Têm a função de captar, processar e apresentar os antígenos aos linfócitos T. Representam 3-6% de todas as células epidérmicas. Contém um marcador citoplasmático específico, os grânulos de Birbeck, que se originam do processo de endocitose. Na microscopia de luz as células de Langerhans podem ser demonstradas por técnicas histoenzimáticas como a ATPase e especialmente pela imunoistoquímica através do marcador CD1a.
Células de Merkel
Localizam-se na camada basal e unem-se aos queratinócitos por meio dos desmossomos. São mais freqüentes nos lábios e na pele das mãos e dos dedos.
Parecem ser receptores táteis, pois estão freqüentemente em contato com axônios sensoriais da derme através das suas junções de sinapse.
Podem ser facilmente reconhecidos na microscopia eletrônica pela presença de grânulos citoplasmáticos neurossecretores. Também podem ser evidenciados pela coloração especial de Uranafina e pela imunoistoquímica através dos seguinte marcadores: Citoqueratina Nº 20 (CK20), enolase neurônio específica, cromogranina, sinaptofisina e moléculas de adesão de células neurais (N-CAM).
Elementos de adesão intercelulares
São três os elementos principais que permitem a adesão de uma célula a outra: Citoqueratinas, Tonofibrilas e os Desmossomos.
As Citoqueratinas são proteinas sintetizadas pelos queratinócitos que vão se acumulando gradualmente no interior das células até a camada córnea. São essenciais na formação do citoesqueleto e dos desmossomos. A medida que o queratinócito se desenvolve outros tipos de citoqueratinas passam a ser formadas, por exemplo, na camada granulosa as citoqueratinas 1, 10, 6 e 16 e na camada espinhosa as citoqueratinas 5, 14 e 6b.
O Desmossomo ou mácula de adesão é uma estrutura complexa intracelular em forma de disco que é sobreposta a uma estrutura idêntica na célula adjacente. Proporcionam coesão intercelular por meio de atração eletrostática. A placa do desmossomo é constituída por várias cadeias protéicas (desmoplaquina e placoglobina) na qual estão inseridos os tonofilamentos e as ligações da transmembrana formados por desmogleínas.
Na microscopia eletrônica podemos observar as tonofilbrilas que são filamentos intermediários de queratina que se ligam as placas de desmossomos (attachment plates) aumentando a adesão celular.
Elementos de adesão dermoepidermicos
Zona de Membrana Basal ou Junção dermo-epidérmica
A região onde a epiderme e a derme se encontram contém inúmeras proteínas e está em constante estudo. A zona da membrana Basal engloba desde a membrana inferior do queratinócito basal até a derme superficial. Apresentam 3 regiões distintas: lâmina lúcida, lâmina densa e sublâmina densa.
A lâmina lúcida é a porção superior, cujos componentes principais são a laminina e a fibronectina, logo abaixo a lâmina densa forma o estrato principal da membrana basal que é formado principalmente por colágeno IV, na sublâmina densa a porção mais superior da derme papilar o componente principal é o colágeno VII.
Atravessando a zona de membrana basal encontramos fibrilas de ancoragem (colágeno VII) que se prendem aos hemidesmossomos (integrinas) e formam complexos de adesão dermoepidérmica e assim fixando a epiderme.
DERME
É o tecido conjuntivo onde se apóia a epiderme e une a pele ao tecido celular subcutâneao ou hipoderme. A derme apresenta espessura variável de acordo com a região observada. Sua superfície é irregular, observando-se saliências, as papilas dérmicas, que acompanham as reentrâncias correspondes da epiderme. As papilas aumentam a área de contato da derme com a epiderme, reforçando a união entre essas duas camadas. As papilas são mais freqüentes nas zonas sujeitas a pressões e atritos.
A derme é constituída por duas camadas, de limites poucos distintos: a papilar (superficial), e a reticular (mais profunda).
A camada papilar é delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo que forma as papilas dérmicas. Nesta camada foram descritas fibrilas especiais de colágeno, que se inserem por um lado da membrana basal e pelo outro penetram profundamente na derme. Essas fibrilas contribuem para prender a derme à epiderme.
A camada reticular é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso.
As duas camadas possuem fibras elásticas que dão elasticidade a pele.
A grande maioria da fibras dérmicas são de colágenos, principalmente os tipos I e III, responsáveis pelo mecanismo de resistência da pele.
As fibras elásticas são responsáveis pela propriedade retrátil da pele, pode ser visualizadas pela coloração especial (orceina). Na papila dérmica elas são finas e na derme reticular ficam mais espessas.
As fibras reticulínicas visualizadas com coloração especial de prata, consiste bioquimicamente em fibras de colágeno (tipos I e III) e fibronectina.
As macromoléculas encontradas entre as fibras e células dérmicas e mais abundantemente na papila dérmica e ao redor dos anexos cutâneos. Bioquimicamente são glicoproteínas e proteoglicanas (principal componente é ácido hialurônico). Essas substâncias não são visualizadas em exames de rotina, mas são coradas pela coloração especial (alcian blue).
Além dos vasos sanguíneos e linfáticos, e dos nervos, também, são
encontrados na derme as seguintes estruturas, derivadas da epiderme: folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudorípras.
As células da Derme
Os fibroblastos são as células fundamentais da derme que sintetizam colágeno e fibras elásticas, além do substrato de substância fundamental amorfa. Os fibrócitos são fibroblastos pequenos e quiescentes sem atividade metabólica óbvia e são encontrados em tecidos conectivos maduros.
Miofibroblastos são células derivadas dos fibroblastos e contém miofilamentos visíveis na microscopia eletrônica e expressa actina de músculo liso e mais raramente desmina.
Os dendrócitos dérmicos representam uma população heterogênea de células dendríticas mesenquimais, reconhecidas principalmente por imunoistoquímica. Existem pelo menos 2 tipos as que expressam o fator de coagulação XIIIa. Eles estão presentes em volta dos capilares em volta das papilas dérmicas
Os matócitos são células mononucleares originadas na medula óssea, são escassas e com distribuição perivascular e perianexial. Possui coloração metacromática com azul de toluidina e imuistoquimicamente pode ser identificada através dos aticorpos quimase e triptase. Como os melanócitos também expressam a proteína c-kit (CD117). Na microscopia eletrônica a membrana celular é vilosa e contém grânulos citoplasmáticos característicos.
HIPODERME
É formada por tecido conjuntivo frouxo, que une de maneira pouco firme a derme. É a camada responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas nas quais se apóia. Dependendo da região e do grau de nutrição do organismo, a hipoderme poderá ter uma camada variável de tecido adiposo que quando desenvolvida constitui o panículo adiposo. A panículo adiposo modela o corpo. É uma reserva de energia e proporciona proteção contra o frio.
Referências Bibliográficas
1) Azulay R D. Dermatologia. Guanabara Koogan, 2006 - 4ª ED.
2) Elder D Elenitsas R Johnson B Jr Ioffreda M Miller J J Miller III O F. Histopatologia da pele de Lever. Manole, 2001.
3) Phillip H McKee, J Eduardo Calonje and Scott R Granter. Pathology of the Skin. Elsevier, 005 (3rd ed).
4) Rochael M C. http://www.dermatopatologia.com.br
5) Sampaio S A P, Rivitti E A. Dermatologia. Artes Médicas, 2001.
Texto produzido em 1/03/2009
segunda-feira, 13 de fevereiro de 2012
quinta-feira, 9 de fevereiro de 2012
Site Atlas Internacional
terça-feira, 7 de fevereiro de 2012
Laser de CO2 Fracionado
Peeling de Cristal
Sinceramente não acho legal isso de pôr telefone de consultório em video de Youtube e propagandas no Face. Enfim, cada um tem uma cabeça e uma conduta. Mas para quem nunca viu, aqui está um peeling de cristal!
segunda-feira, 6 de fevereiro de 2012
Cirurgia de Unha Aula
Link Extraído do site do Dr. Charles (www.dermatopatologia.com):
AULA
Não se desespere se não sabe inglês, uma imagem vale mais que mil palavras. Vá avançando o video, clicando nos links a esquerda!
AULA
Não se desespere se não sabe inglês, uma imagem vale mais que mil palavras. Vá avançando o video, clicando nos links a esquerda!
DermaFreeze
Vcs lembram do crio da ultima aula prática?? (Rimos e nos divertimos, hein Flávia!!)
Aqui uma alternativa para os iniciantes:
http://www.telediu.com.br/pagina_produto.asp?departamento=20&categoria=54&subcategoria=0&id=116
Aqui uma alternativa para os iniciantes:
http://www.telediu.com.br/pagina_produto.asp?departamento=20&categoria=54&subcategoria=0&id=116
Site Dr. Charles
Este site é MARAVILHOSO! Não sei se vcs se lembram, mas a prof Valeria Petri falou nele no primeiro dia de aula. Bom, acessem que o site fala por si mesmo:
http://www.dermatopatologia.com/
http://www.dermatopatologia.com/
sábado, 4 de fevereiro de 2012
Aula de Acne Prof Clarissa
3o. Modulo IPEMED SP6 Dermato
Profa. Clarissa Carvalho
draclarissasc@hotmail.com
(35) 3623-4211
(35) 9188-2227
07/01/2012
ACNE
TODA AULA SERA SEGUIDA DE PROVA-TESTE
Acne vulgar ou juvenil
Acomete ambos os sexos, inicia na puberdade, aeta o emocional.
Afecção dos foliculos pilossebaceos da face e região posterior do tórax. Glândula sebácea hipertrofiada e pelo fino rudimentar. Tendência hereditária autossomica dominante, tamanho das glândulas, atividade na puberdade e queratinizacao anômala. Ambos os pai tem acne, chance de 50% dos filhos terem acne.
Disturbio de qeratinizacao folicular, obst do orifício folicular (microcomedo). Aumento dos corneocitos (cel queratinizadas)- comedo fechado (cravo branco). Corneocitos mais sebo = comedo aberto ou cravo preto
O desenvolvimento das g. sebáceas ocorre pela ação dos androgenos- testosterona e derivados.
A hipersecrecao das g. Mas eclosão da acne : aumento dos androgenos circulantes (SAHA), por acao periférica dos androgenos - a pele acneica transforma a testosterona em deidrotestosterona (hormonio ativo) em taxa superior apele normal - tto: administrar estrogeno em altas doses, ou antiandrogeno como ciproterona (age nos receptores androgenos da g. sebácea).
Propinibacterium acnes : porcao profunda do foliculo - hidrólise dos TGL do sebum - liberação de ac graxos - irritação da parede folicular - rompimento + proliferação de microrganismos - processo inflamatório dermico. Porcao superficial do foliculo ha Staphylococcus epidermidis que agrava o quadro, o Ptyrosporum furfur não tem um papel patogênico na acne.
Fatores agravantes : tensão emocional, período menstrual. Alimento ????????? (ultima revisão em 2005 não tem relação conclusiva).
Quadro clinico polimorfo
Classificação
1- Acne comedonica ou grau 1 - comedos, algumas papulas e raras pústulas. Presenca de microcomedos (não visível - só histopatologico), comedo fechado (similar millium - massa asbranquicada), comedo aberto (corneocitos + sebum + P. acnes - cor escura é devido a presença de melanina - luz wood - cor vinho pela produção porfirina pelo P. acnes). Pode usar adapaleno (Adapel - Medley), é fotossensibilizante, aplicar a noite e fazer limpeza de pele.
Acne grau 2 - Papulo pustulosa. Pustulas e seborréia sempre presentes.
Tem cicatrizes, e enquanto estiver em uso de isotretinoina não pode tratar cicatriz, somente dois meses apos parar com isotretinoina. Usar tretinoina 0,05% (Vitacid), vai desgastar a lesão, ficar um pouco mais fina, por dois meses, e então fazer peeling, CO2. Se a cicatriz for muito profunda infiltrar anestésico, entrar com agulha rosa na derme, romper a trabecula. Esteticistas fazem peeling de cristal, mas não podem aprofundar. O dermato pode chegar ao ponto de "orvalho sangrento", passar peeling de Jessner e depois acido retinoico a 10%.Em cima da cicatriz pode tb usar ATA 50%.
Acne grau 3 - Nodulo-abscedens ou nódulo cística - presença de nódulos furunculoides (staphylococcus e streptococcus)
Acne Conglobata ou 4 -
Abscessos e fistulas, foma grave, mais comum em homens, inicio tardio, pode não ter tido acne previa. Staphylococcus tem papel importante. Lesões queilodianas, e formam bridas. A predisposição para queloides pode ser genética ou a própria acne pode causar.
Acne fulminas ou grau 5 ao acne ulcerativa febril aguda - rara. Predileção dorso e tronco. Acne nódulo-abscedente ou conglobata com febre, leucocitose, poliartralgia, eritema inflamatorio ou necrose e hemorragia em algumas lesões (histo - vasculite leucocitoclastica). Exclusiva sexo masculino.
Só pode fechar diagnostico de grau cinco se tiver acometimento sistêmico. É mandatário internar, entrar com antibiótico e só depois entrar com isotretinoina. O antibiótico de escolha é cefalexina, mas se estiver internado é oxacilina. O antibiótico que não pode tomar de jeito nenhum com isotretinoina é a tetraciclina. Algumas vezes é necessário entrar com corticoide oral para diminuir um pouco o processo inflamatório.
ACNE
Melanodermia e cicatrizes residuais : fototipos 3 e 4. Manchas provocadas peo traumatismo. Cicatrizes minimas a marcas indeléveis - depressões, bridas de fibrose e lesões queloidiformes.
Acne
Diagnostico diferencial com rosácea
Acne grau I:
somente tópico: tretinoina a 0,05% somente a noite OU acido azelaico 20%, uma a duas vezes ao dia. A professora usa o adapaleno. A tretinoina é o Vitacid, ou o Vitanol. Não esquecer que a tretinoina é fotossensibilizante.
Acne grau II :
tópico - eletivo = peroxido 2,5 a 10% associado ou não a ATB - clindamicina a 1% ou eritromicina 2 a 4 %. Tto oral (se for necessario) : 1o. Tetraciclina 500 mg 2x ao dia ,, (eritromicina 500m 2x ao dia / azitromicina pulso 500 mg, 30 minutos antes ou 2 h após as refeições, limeciclina 150 - 300 mg/ dia, minociclina ou doxiciclina 100 mg/ dia, sulfa-trimetroprim 800-1600 mg 2x ao dia - durante ou apos as refeições) melhora discreta nos dois primeiros meses. Melhora maior 80%, reduzir a dose. Se não tiver pústula não precisa ATB. Ou entra com ATB, reavalia apos um mês, senão tiver mais pústula, retira ATB. Isso tópico, tem clindoxil gel (peroxido + clindamicina), tem Vitacid Acne (clindamicina + tretinoina). Tem o Epiduo (adapaleno + peroxido), como não tem ATB na formula, pode ser usado apos o ATB, mas é bem irritante, iniciar 3 x por semana e depois conforme a tolerância do paciente, aumentar para todos os das. O peroxido deixa as roupas amareladas, mancha fronhas, toalhas. Se tiver resistência, entrar com isotretinoina.
Gestação: nunca tetraciclina. Usar Usar estearato eritromicina (nunca estolato)
Resistencia: isotretinoina.
Usar sabonete : effaclar (caro), ou protex para os mais pobre, ou Soapex, ou dermotivin (Gauderma). Se for manipulado, colocar hamamelis a 3%, em sabonete liquido. Só usar sabonete de enxofre ou acido salicilico se a pele estiver muito oleosa.
Usar protetor solar.. Usar gel creme porque senão a pele vai ficar muito seca. Tem da Nivea, da Loreal, da Episol.. Sempre FPS 30. Mais do que isso pode aumentar a oleosidade da pele. Quanto maior o fator de proteção, mais produtos químicos vao na formula e pode instabilizar a formula. N caso de melasma ou ca de pele, ai vai compensar prescrever o FPS maior. Os FPS oil free não sao vantegem e tb podem aumentar a oleosidade da pele. Nivea, sundown e loreal sao mais baratos. Minesol active é o melhor, mas é caro , 60 reais. O Anthelius AE (La Roche Posay) é o que da menos acne, e tem o AC que é mais fluido, mas é caro. Existe o Normalize,, da Ada Tina (toda linha tem o perfume Christian Dior), custa 90 reais.
Manutenção
Sabonetes:
Dermotivin, Efafclar, sastid, salder-S, theracne
Filtros solares em gel ou gel creme:
Anthelios AE FPS 30
Normalize FPS 30
Episol gel
Loreal solar FPS 30 gel creme
Obs: a única medicação tópica que pode usar na gestante é o acido azelaico, e mesmo assim após o primeiro trimestre.
Acne grau III, IV e V :
Isotretinoina - cura da acne,\melhora aqualidade de vida do paciente e previne cicatrizes indleveis, ATB oral somente para complementacao terapêutica SOS.
Isotretinoina é o acido 13 cis-retinoico derivado do retinol (vitamina A). Atua eletivamente sobre a glândula sebácea, diminui sebogenese e normaliza a queratinizacao folicular alterada. Dose de 1 a 1,5 mg/kg/dia com mínimo de 0,5mg/kg/dia em duas a três doses diárias durante ou apos as refeições, dose total de 120-150 mg/ kg, mínimo de 5 meses. Pode se administrada varias vezes sem qualquer incoveniente.
Exemplo 60 kg
de 30 a 90 mg/dia. Mas o paciente não vai tolerar a dose máxima por causa dos efeitos adversos.
30 mg/dia (0,5 mg/kg)
120mg x 60 (kg) = mínimo de 7200 mg (dose total)
7200 / 30 = 240 (dias) / 30 (dias) = 8 meses tto.
60mg/dia (1 mg/kg) ===== 4 meses tto, mas o máximo tolerado é 40 mg dia.
Resseca a boca em 100% dos casos, a pele descama e fica eritematosa. Pode usar hidratante, mas especifico, o effaclar H. Manteiga de cacau nos lábios é essencial.
Reavaliar após o primeiro mês, e depois bimestralmente. Durante o começo do tto com isotretinoina pode haver piora do tto.
Se houver recidiva pode reiniciar o tto com isotretinoina após seis meses de ter acabado o tto. Como a vitamina A estimula muito o colageno, e a isotretinoina é precursora da vit A, e a isotretinoina fica dois meses no organismo, tem que aguardar dois meses para ttos estéticos. Tem Roacutan e Acnova (metade do preco).
A isotretinoina é fornecida pela rede, mas mediante processo de alto custo.
Tem que ir na vigilância sanitária e pedir receita de retinoide. Apos liberação da numeração da receita e fornecimento do modelo, ir na gráfica autorizada. Só tem comprimidos de 10 mg ou de 20 mg, então se o paciente tomar 40mg/dia, tem que liberar duas receitas de 20 mg cada. Alem a receita tem que ter o termo de consentimento. Tem termo de consentimento para homens, outro para mulheres acima de 55 anos, e outro para mulheres abaixo de 55 anos. Isso porque se a mulher estiver em idade fértil, tem que ter GARANTIA de que a mulher não ira engravidar. Melhor em uso de ACO, e mesmo assim fazer beta hCG todo mês. É teratogenico! Aguardar no mínimo seis meses após o tto para engravidar. Ate hoje \não houve nascimentos em uso isotretinoina, mas sim abortamento.
NÃO pode de jeito nenhum ficar mais de 15 dias sem o medicamento, se ficar mais de15 dias, tem que começar o tto novamente!
O termo de consentimento tem no site da anvisa ou os representantes comerciais dos medicamentos fornecem.
Efeitos colaterais : teratogenicidade (é eliminada apos 1 mês e apos esse período põe ser administrada sem risco na gravidez), secura labial, queilite, secura nasal, ocular, prurido, eflúvio telogeno, dermatite asteatosica, mialgia, artralgia, cefaléia, obstipação intestinal, hipertensão benigna intracraniana (uso concomitante de tetraciclina). Depressao: não esta confirmada.
Controle laboratorial: beta hCg mensal, HMG inicial, TGO, TGP, albumina serica, fosfatase alcalina, TAP - Inicial e 1 e 2 meses; colesterol e TG inicial, 1 e 2 meses e mensal, se alterado (colesterol acima de 300 mg e TG acima de 400 mg, interromper).
ATB concomitante (exceto tetraciclina) - eritromicina 2 x / dia por 2-4 semanas acne III, IV SOS... SEMRE na V
Passar maxidrat gel para aplicar no nariz, colírio fresh tears, bepantol ou ceralip para lábios.
Prednisona 20 mg/dia - III e IV SOS e sempre na V (por um mês e depois fazer desmame). Usar sempre com ATB.
Antiandrogenos : ciproterona 2 mg + etinil estradiol 0,035 mg (como ACO e síndrome SAHA). Diane, Selene.
Tratamento
Drenagem Abscessos : anestesia intradérmica, incisão bisturi. Esvaziar com cureta e aplicar ATA (30 a 50%) por 3 a 4 vezes. Limpeza com álcool e curativo compressivo.
Peelings quimicos: acido alicilico, Jessner, azelaico, glicolico
Subscisao
Dermatoesfoliacao: cicatrizes profundas - melhora de ate 50% (centro cirúrgico anestesia local com sedação ou geral - recuperação da pele em 3-4 semanas, se sl 3 a 4 meses). Microesfoliacao: peeling de cristal - mai sessões
Preenchimento - acido hialuronico
Acnes Variantes
Acne infantil ou neonatal : devido a androgenos maternos e mais tardiamente a androgenos das gonadas ou adrenais. Clinica: papulas e comedos, rara// papulo-pústulas. Local: dorso, malar e bochecha. Tto: tretinoina, adapaleno, peroxido e eritromicina tópica. Melhor: peroxido a 1% somente ou misturada com eritromicin a 2% (se tiver pústula).
Acne androgena: SAHA - devido a produção excessiva de ndrogenos po SOP ou outra alteração endocrina. Diagnose: exame - testosterona livre, androstenediona, sulfato de dehidroepiandrosterona, FSH e PRL. ; US ovariano. TTO: isotretinoina oral + ACO, antiandrogenos - espironolactona 50-400 mg/dia associada a metformina (pacientes com resistência periférica a insulina - essa aumenta a produção de testosterona) 500 mg a 1,5 g/ dia, flutamida (não mais utilizada).
Acne escoriada: mulheres, quadro psicossomático. TTo: eletivo: doxepina 30 a 150 mg/dia, máximo de 300 mg/dia (tranquilizante, sedante e antihistaminico) + avaliação psiquiátrica.
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